新华保险2022年度理赔十大典型案例

目 录

一、百万医疗多呵护，直连快赔暖人心

二、三地联动救患儿，百万赔款暖人心

三、脱贫客户主动赔，新华彰显责任担当

四、内诚于心“择优赔”，外信于人“践初心”

五、7*24在线，理赔服务不打烊

六、27次理赔，百万医疗护航幼儿白血病治疗

七、弥合医疗实务差异，保障消费者合法权益

八、投身普惠金融，服务蓉城客户

九、风险猝不及防，多倍从容应对

十、百万医疗助康复，医疗垫付解难题

一、百万医疗多呵护，直连快赔暖人心

安徽合肥的L女士，2018年起陆续为自己配置了《健康无忧重大疾病保险(C1款) 》及《康健华尊医疗保险（费率可调）》《附加住院安心医疗保险（费率可调）》等险种。2021年10月，L女士不幸确诊乳腺癌，新华保险给付重大疾病保险金 12万元，同时《康健华尊医疗保险（费率可调）》继续有效，为L女士后期的治疗保驾护航。

2022年2月，新华保险理赔直连系统在安徽合肥上线。客户在“新华保险”官微自助理赔申请阶段进行直连授权后，公司通过数据平台实时调取、回传本次就医诊疗数据及结算清单信息，系统间秒级响应，使得客户享受到快人一步的理赔服务。L女士成为了首位体验理赔直连服务的客户。此后，L女士又继续使用直连服务申请了4次理赔。对于L女士这类经常住院治疗的客户而言，直连服务的便捷、高效，能简化客户的理赔手续，让理赔更顺畅。

案例点评：

理赔直连服务是指公司取得客户授权后，在充分保证个人信息安全的前提下，公司通过数据平台与医院信息系统的直连对接，实现医疗数据即时传输。理赔直连服务优化了商业保险公司与医疗机构的合作机制，为就医人群提供了更为便捷的理赔服务，将为群众办实事落到实处。

二、三地联动救患儿，百万赔款暖人心

2019年，在浙江省湖州经商的Z女士，经亲戚推荐，在湖南为年仅1岁的小x投保了新华保险《金色阳光少儿两全保险》并附加《附加金色阳光少儿重大疾病保险》，保额100万，此后又为其配置了百万医疗险产品《康健华尊医疗保险（费率可调）》。然而一场突如其来的疾病让充满欢声笑语的家庭蒙上了阴影。

2021年末，小x确诊为幼年粒单细胞白血病。拿到骨髓穿刺结果后，Z女士通过95567进行理赔报案。考虑到白血病治疗花费高，孩子年纪尚小治疗刻不容缓，湖南省郴州中支理赔人员回访客户时获取了小x的首诊病历，初审发现出院诊断是淋巴结肿大、瘀斑等，没有白血病确诊材料。理赔人员立即联动浙江省湖州市及上海市理赔人员前往当地医院协助调阅完整病历资料。

经过湖南、浙江、上海三地理赔人员齐心协作，最终在小x确诊后的10天内将100万元重大疾病保险金送到了Z女士手中。出院后，小x的住院医疗费用也获得了快速赔付。

案例点评：

很多客户可能会担心异地就医理赔麻烦，万一理赔申请资料不齐全，可能需要往返就诊地。上述案例很好地解答了这一疑惑。截至2022年底，新华保险在全国拥有35家分公司，1767家分支机构，可实现全国通赔。依托分散于全国各地的理赔队伍，在客户存在特殊困难情况下，可协助其收集理赔相关材料，让客户少跑腿，让服务更贴心。

三、脱贫客户主动赔，新华彰显责任担当

2018年起，新华保险内蒙古分公司承保了由政府出资为贫困人口、脱贫人口和边缘人口投保的人身保险业务和其他扶贫经办类业务。立足于自治区区域特点，为辖区内农、牧民提供因疾病或意外导致的医疗、伤残和身故的保障。

来自内蒙古巴彦淖尔的客户L女士便是精准扶贫帮扶的对象之一。2021年，年仅37岁的她不幸被确诊为乳腺恶性肿瘤。不到一年时间，手术费加上后续放化疗费用累计已达到近十万元。

扶贫工作人员得知这一情况后，第一时间会同保单服务人员向L女士送去慰问，并讲解了险种责任。了解到L女士辗转多地治疗，分公司第一时间协助L女士获取理赔材料。经审核，其累计医疗花费9.8万元，基本医疗给付6.3万元，剩余3.5万元由新华保险全额给付，最大程度减少客户的医疗费用负担，防止因病返贫的情况发生。

案例点评：

近年来，国家为解决困难群众“因病致贫、因病返贫”问题，积极在各领域尝试和探索解决方案。其中，通过社会保障与商业保险相结合的“中国式办法”，成为解决困难群众的医疗费用花费难题的有效途径，也是保险业服务“精准扶贫”的有效样本。

新华保险面对脱贫客户针对性实施“脱贫客户主动赔”的服务活动，制作专属医疗服务卡并发放理赔服务提示卡，让脱贫客户知道自己有一份保险保障，能在出险后第一时间向保险公司报案理赔。“脱贫客户主动赔”活动，为推动贫困地区步入发展“快车道”，跑出致富奔小康的“加速度”，贡献着新华力量。

四、内诚于心“择优赔”，外信于人“践初心”

宁波市的X女士是一名家庭主妇，为自己配置了10万保额的《多倍保障重大疾病保险》。2021年6月中旬，X女士不幸罹患右侧侧脑室中枢神经细胞瘤、颅内占位性病变。2022年2月份，X女士想起了5年前为自己配置的保单，便提交了理赔申请。

按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），中枢神经细胞瘤（WHO Ⅱ级）属于行为动态未定性的肿瘤，同时根据合同条款约定，X女士的疾病诊断并未达到合同约定的 “良性脑肿瘤”赔付标准。“想客户之所想，急客户之所急”，公司理赔人员第一时间前往客户就诊过的多家医院访谈大夫了解病情及诊断依据，并获取更详尽的病理材料。根据新华保险2020年11月制定的《疾病保险产品择优理赔方案》，ICD-O-3肿瘤形态学编码为0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）均纳入良性脑肿瘤范畴，命名修订为“严重非恶性颅内肿瘤”。

公司理赔人员从“择优理赔”的定义更有利于客户的角度出发，根据调查结果及客户疾病的肿瘤形态学编码和治疗方案，出具了符合 “严重非恶性颅内肿瘤”的赔付条件的理赔结论，最终按照《多倍保障重大疾病保险》保险责任正常给付10万元重大疾病保险金、5万元前10年关爱保险金，并豁免后续15期保费合计6.24万元，该保单继续有效。结案后X女士对公司能够与时俱进在医疗技术发展的同时不断完善理赔服务标准的举措表示感谢。

案例点评：

随着现代医学最新进展并结合我国重大疾病保险发展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会特制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》。新华保险已根据监管要求与发展现状同步更新重大疾病标准定义。

公司将始终秉承“快理赔、优服务的”品牌特色，保障所有新老客户权益，针对未使用新规范定义的全部疾病保险产品，包括重大疾病保险产品、恶性肿瘤或心脑血管疾病等特种疾病保险产品，将择优按照该病种在新旧规范中更有利于客户赔付的定义作为理赔依据。

五、7*24在线，理赔服务不打烊

新疆塔城的M女士是一名普通白领，自儿子小Y出生以来，便为其投保了多份保险保障。2021年以来，小Y常间断性头痛，自行休息后好转，所以M女士并未在意。2022年3月，小Y头疼症状频发且伴有恶心、呕吐。M女士急忙带着小Y奔波多地就诊，最后不幸确诊为“第四脑室恶性肿瘤（弥漫型星型胶质细胞瘤，WHOⅡ级）”。经手术治疗，小Y病情好转，但仍需要定期服用药物。

由于异地治疗，又逢疫情防控，M女士打通了新华保险客户服务热线95567报案。接到报案电话后，理赔工作人员耐心指导M女士通过新华保险微信公众号办理自助理赔申请。8月23日提交理赔申请，当天新华保险便出具了赔付重大疾病保险金、癌症确诊保险金共计62万元的理赔结论。

案例点评：

上述案例的赔付过程仅是新华保险在疫情期间若干理赔的一个缩影。新华保险深化科技赋能水平，不断优化理赔服务，客户足不出户即可7*24小时在线提交各理赔类型的申请。同时，2022年疫情期间，各地分支机构采取现场办公与远程办公相结合模式，确保服务不中断，效率不打折。理赔人员无惧疫情风险，深入医院，为客户悉心指导理赔办理，保证每一笔理赔款以最快的速度送到客户手中。

六、27次理赔，百万医疗护航幼儿白血病治疗

2020年4月浙江省衢州市的小W不幸确诊急性淋巴细胞白血病。还好小W的父亲有较强的风险保障意识，在他出生刚满30天的时候便为其配置了《健康无忧青少年重大疾病保险(C1款)》，保额30万元。此外，还配置了百万医疗险《康健华尊医疗保险（费率可调）》。收到客户的重疾理赔申请后，新华保险第一时间给付小W共计66万的保险金，其中包括：30万重大疾病保险金、30万青少年特定疾病保险金和6万特定严重疾病保险金。

确诊后，小W还需要定期住院化疗，高额的医疗费用和漫长的治疗周期对于这个普通的家庭也是不小的压力。截至2022年底，小W的父亲提交医疗险理赔申请共计27次，医疗账单总金额达164余万元，社保及其他渠道为其报销46万元后，新华保险给付114万余元医疗费用保险金，占医疗总账单的近70%。同时，《康健华尊医疗保险（费率可调）》继续有效，为小W后续的治疗保驾护航。

案例点评：

儿童白血病是一类造血系统恶性肿瘤性疾病，是我国儿童发病率最高的恶性肿瘤，治疗费用高昂。如果涉及到骨髓移植则花费更高，普通家庭很难轻松承担高昂的医疗费用。为少儿投保重疾险，可以有效缓解确诊重疾时对高昂治疗费的焦虑，并提供后续康复期间的营养费用，弥补儿童父母照护产生的收入损失。而投保百万医疗产品，可以为持续放化疗提供费用支撑，使患儿享受到先进、充分地医疗救治，尽可能缓解病痛、恢复健康。

七、弥合医疗实务差异，保障消费者合法权益

2021年底，浙江客户W女士因上腹部不适，辗转多家医院检查一直未能确诊病因，后在上海某医院经过专家会诊后初诊为胰腺癌。W女士出院后第一时间提交了理赔申请。经初步审核，W女士未进行手术，无法提供组织病理学报告，而其提供的穿刺病理报告也未见恶性病变，肿瘤指标也在正常范围内，综上，W女士的病情暂未达到条款约定的重疾给付标准。

与此同时，理赔人员多方联系主治医生，了解到由于W女士癌细胞生长位置比较深，侵犯了重要血管，手术存在风险，故只能保守治疗。根据其临床表现及相关检查结果，医院经专家会诊后考虑胰腺癌，对其进行了化疗。基于上述事实，浙江分公司第一时间发起了理赔外部专家会诊，经专家评估，认为W女士的病情在临床上符合胰腺癌，最终公司赔付了《多倍保障重大疾病保险》、《健康无忧重大疾病保险（尊享版）》、《康爱无忧二代防癌疾病保险》共计215万重大疾病保险金，并豁免了《多倍保障重大疾病保险》后续保费34万余元，《多倍保障重大疾病保险》保单继续有效。

案例点评：

新华保险始终秉承“快理赔、优服务”，为更加审慎合理做出理赔结论，严把责任定性关，切实维护消费者的合法权益，自2018年起，公司建立了理赔外部专家会诊机制，针对疑难疾病或复杂争议案件，公司遴选国内权威医院及专科排名前三的副主任医师以上专家对客户临床结论判定实施会诊。

2022年，公司实施外部专家会诊46例，有效弥合了千人千面的临床表现与统一标准的保险条款之间的矛盾，切实维护保险消费者的合法权益。

八、投身普惠金融，服务蓉城客户

家住四川成都市的X女士，今年已经74岁高龄，2022年7月不幸罹患肺癌。

按照治疗方案，X女士在短短一个半月内连续购买了3瓶阿替利珠单抗注射液（泰圣奇），作为肺癌的特效药，3.28万元一瓶的价格让老人家承受了很大的经济压力和精神负担。

好在X女士在亲友的推荐下投保了成都“惠蓉保”产品，而这款特效药本身就在“惠蓉保”的特定高额药品目录内。经审核，9.84万元的药费按照75%的比例赔付，新华保险给付了X女士7.38万元的医疗费用保险金。59元的保费，撬动了7万余元的保障，而这份保障在产品有效期内还会继续守护X女士面对未来的治疗。

案例点评：

2022年是“惠蓉保”试点第三年，也是新华保险四川分公司加入的第二年。“惠蓉保”坚持“惠民利民”的初心使命，坚持保障重特大疾病的基本定位，凭借普惠的价格、参保无健康限制条件、保障责任持续优化等创新惠民举措，获得了广大市民的信任与支持。

多地惠民保产品背后涌现出新华保险的身影，这既是新华保险投身普惠金融的缩影，也是新华保险服务国家、奉献社会的有力举措。

九、风险猝不及防，多倍从容应对

2020年，山东青岛的Y先生的爱人为其投保了《多倍保障重大疾病保险（A1款）》保额30万元，《附加特定心脑血管疾病保险》保额20万元。2021年4月末，Y先生确诊为肺恶性肿瘤。经审核，新华保险给付Y先生重大疾病保险金30万元并豁免了《多倍保障重大疾病保险（A1款）》28.84万元保费。

祸不单行，2022年9月，Y先生突发手麻等症状，经医院确诊为脑梗合并心梗。经审核，Y先生此次出险符合《多倍保障重大疾病保险（A1款）》急性心肌梗塞重疾责任，按照合同约定，新华保险再次向Y先生赔付重大疾病保险金30万元，此外《附加特定心脑血管疾病保险》也为Y先生赔付了特定心脑血管重大疾病保险金20万元。

Y先生在一年半的时间里，两次罹患重大疾病，两次获得新华保险的重疾赔付，累计赔付金额高达80万元。这是多倍保障系列产品保障客户全生命周期的最好例证。

案例点评：

尽管人的一生同时罹患两次重大疾病的可能性屈指可数，但只有风险真正来临时，我们才会意识到现实的残酷和疾病发生概率的片面。

新华保险“多倍保障重大疾病”系列保险产品自2016年上市以来已成为众多家庭的健康守护者，其保障疾病种类多达上百种，且合理地划分为五组进行分组给付，具备“保障全面、赔付倍数高、保障终身”的特点，可实现多倍保障、多重守护，为客户全生命周期保驾护航，让人们在面对重大疾病时，多一份安心从容。

十、百万医疗助康复，医疗垫付解难题

孩子是父母的希望，也是家庭的未来。北京市L女士自幼便为孩子小X投保了新华保险的多款产品，保险责任覆盖重疾险、防癌险、住院医疗险，健康保障配置充分。

2020年12月，16岁的小X在一次运动之后，自觉腰骶部疼痛袭来，辗转多家医院后，最终被诊断为未分化小圆细胞恶性肿瘤。2021年底，L女士得知上海质子重离子医院针对孩子所患疾病可实施更为先进的放射治疗，心中燃起了希望，但详细了解后得知此项治疗价格昂贵，经盘算治疗费用缺口还有十几万元。好在L女士投保的《康健华尊医疗保险（费率可调）》配套有医疗垫付增值服务，可在正式理赔前为客户垫付大额住院押金及治疗费用，解决客户筹措入院医疗费用的燃眉之急。最终，在新华保险工作人员的协助下，小X顺利入住上海质子重离子医院，经审核，小X提交的材料符合医疗垫付的申请条件，入院当天客户便收到了20万元的垫付款，住院期间又根据治疗需求追加垫付2万元。小X出院后，新华保险第一时间启动理赔程序实施赔付。

截至2022年12月，小X共计花费医疗费用152.4万元，基本医疗保险报销29.11万元后，剩余医疗费用全部由《康健华尊医疗保险（费率可调）》以及《附加住院安心医疗保险（费率可调）》承担。同时小X获赔重大疾病保险金、癌症确诊保险金、前10年关爱保险金等117.39万元，癌症放化疗保险金、癌症手术保险金10万元。目前小X病情稳定，新华保险仍将为其后续治疗提供费用保障。

案例点评：

质子重离子治疗技术作为国际公认的，比较理想的一种尖端肿瘤放射治疗技术，让众多癌症患者看到生的希望。不过与常规疗法相比，质子重离子治疗费用高昂且基本医疗保险无法覆盖，让不少患者望而却步。新华保险百万医疗产品将质子重离子治疗纳入保障范围，助力客户使用先进的医疗技术抵御疾病侵害。

为落实公司“保险+健康”战略，新华保险自2020年9月起向投保《康健华尊医疗保险（费率可调）》产品的客户提供医疗垫付的增值服务，该服务是由公司委托第三方服务商向符合条件的客户提供住院押金及治疗费用垫付，待客户正式提交索赔申请并获得赔款后偿还所垫付费用。此服务解决了传统模式下，客户需先行自付费用进行治疗，结束后才可申请理赔造成的理赔款支付滞后性问题，缓解了客户因突发疾病或意外在短时间内面临的经济压力，让客户在第一时间可以享受到最佳的治疗方案，而不再受到经济条件的制约。

2022年，新华保险累计为268位客户垫付789.49万元医疗费，同一客户最多垫付12次，单笔最高垫付20万元。

免责声明：市场有风险，选择需谨慎！此文仅供参考，不作买卖依据。